申诉人（刑事案件的当事人及其法定代理人、近亲属、委托律师）（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况，律师只需写明姓名及其所在律师事务所名称）

　　申诉人 对 人民法院 年 月 日（ ）字第＿＿＿＿＿＿号刑事判决（或裁定），提出申诉。

　　请求事项

　　（写明请求事项的要点）

　　事实与理由

　　（写明基本的案情事实、审判结果以及具体的申诉理由和法律依据）

　　此致

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院

　　申诉人：

　　代书人：

　　年 月 日

　　（附：原审＿＿＿＿＿＿＿＿书抄件一份）