2010年中医助理医师考试辅导:唐宗海运用小柴胡汤经验浅析

2010-06-19 15:10:00 来源: 中华考试网
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关键词:血证论;小柴胡汤;唐宗海
  摘要:唐宗海在血证的治疗中,十分推祟和法,认为和法乃血证治疗之活法。和法之代表方,首推小柴胡汤,故唐氏在《血证论》中多处用到小柴胡汤,概括其功能有以下几个方面:1.和解退热,用于血家感冒之疾,因有阴血损伤,不可发汗退热,惟用和解之法,可扶正祛邪;2.和血逐瘀,用于血瘀之证,盖逐瘀生新,当以调气为先,故小柴胡汤和血逐瘀,为正治之法;3.用于咳血、咳嗽之证,咳乃气逆所致,气病及血即咳血,小柴胡汤气血两兼治之,最为全和之法;4.和肝降逆,用于肝气失和,冲逆动血之证,小柴胡汤和肝降逆平冲,为宁血止血之良方;5.和脾止泻,用于肝脾肺失和而致腹胀泄泻诸证,小柴胡汤调肝肃肺、滋脾和胃,以达和脾止泻之目的。

  唐宗海(1862~1918年),字容川,四川彭县人,晚清名医,中西医汇通大家。《血证论》为其代表作,是书之编撰,缘其自幼体羸善病,早岁即习方书,有病则自调之,后患吐血、下血之证,翻阅各家医方书籍,施治罔效,又请名医诊治,仍无确见,身体日渐衰退,因困于血证之疾,故每于血证论述之方书,特别留意,并研究之,后得同里杨西山先生所著《失血大法》,获为至宝,潜心研习,并将《内经》、仲景之书,参悟体会,豁然心有所得,藉此治疗血证,十愈七八,“爰将失血之证,精微奥意,一一发明,或伸古人所未言,或补前贤所未备,务求理足方效”,著成《血证论》。是书刊行后,影响颇大,所论“止血、消瘀、宁血、补血”四法,深得后世表彰,宗为治疗血证之大纲。精读《血证论》还可以看到唐氏治疗血证另一大特点,即十分推崇和法,认为和法乃治疗血证之活法,称为第一良法。和法之义,“表则和其肺气,里则和其肝气,而尤照顾脾胃之气,或补阴以和阳,或损阳以和阴,或逐瘀以和血,或泻水以和气,或补泻兼施,或寒热并用。”和法之代表方,首推小柴胡汤,该方达表和里,升清降浊,为治疗各种血证之活剂。唐氏运用小柴胡汤治疗血证及其兼证、变证,其辨证思路,无不给后世以启迪。今就书中所论,归纳分析如下。

  和解退热

  血家易患感冒,以人身卫外之气生于太阳膀胱,而散布于肺,血家肺阴不足,壮火食气,不能散达于外,故胃气素虚,易召外邪,以其既有阴血损伤,又有外感表证,但用汗法,则血不升,气发泄,血随气溢而不可遏抑,惟用和解之法,能扶正祛邪,使先生其津,津足而火不食气,则肺气能达于皮毛,而卫气充。次疏理其气,使血分和则不留邪为患,外邪自解矣。故各种外感发热之证,可用小柴胡汤为主治之。

  失血之人易患感冒,虽有发热恶寒表证,不可径用汗法,只宜和散,用小柴胡汤加荆芥、防风、当归、白芍、丹皮、蒲黄、知母、石膏、杏仁治之。

  肺胃不足之人感冒,肺胃阴伤,易召外邪,偶有感冒,即为头痛、寒热、身痛等证,治疗惟和解一法,生津调气祛邪,宜小柴胡汤加杏仁、荆芥、防风、紫苏主之。

  失血家外感伤其营卫,发热恶寒,不可发汗,以耗其气分之水液,宜小柴胡汤加荆芥、防风、紫苏、杏仁、薄荷、前胡、葛根和散之。

  血证之人外感,证见发热头痛,牙关紧闭,吐痰,抽掣,角弓反张,皆是卫气为病,宜小柴胡汤加荆芥、防风、紫苏治之。

  失血家阳气郁于血分,证见身热郁冒,头汗出,乃因火闭于内而不得达于外之故,治宜解其郁,使遍身微汗,则气达于外,而阳不乘阴,热止血亦治矣,小柴胡汤主之。

  营卫不和,发为寒热,似疟非疟,不可作疟治之,宜小柴胡汤和其营卫而愈。

  瘀血发热,瘀血客于肌腠,阻滞营卫,发寒发热,似疟非疟,骨蒸盗汗,咳逆交作,以小柴胡汤加当归、白芍、丹皮、桃仁治之,瘀血在腑,证见日晡潮热,昼日明了,暮则谵语,小柴胡汤加桃仁、丹皮、白芍治之。

  和血逐瘀

  和血逐瘀为《血证论》治疗血证之大法,唐氏认为,血既止后,其经脉中已动之血,有不能复还故道者,是为瘀血。既有瘀血,则新血断然不生,新血不生则旧血亦不能自去,故逐瘀生新为治血证之要法。瘀血之生,皆因气机阻滞所致,故当调气和血逐瘀,小柴胡汤加活血化瘀之品主之。

  瘀血在经络脏腑间,周身作痛,以其堵塞气之往来,故滞碍而痛,宜用小柴胡汤加当归、白芍、丹皮、桃仁、荆芥治之。

  瘀血在上焦,发脱不生,或骨膊胸膈,顽硬刺痛,目不了了,小柴胡汤加当归、白芍、红花、大蓟、桃仁治之。

  血在中焦,腹痛胁痛,腰脐间刺痛着滞,小柴胡汤加香附、姜黄、桃仁、大黄治之。

  瘀血在腠理,则营卫不和,发热恶寒,出现寒热如疟状,小柴胡汤加桃仁、红花、当归、荆芥治之。

  瘀血在胞中,小腹胀痛,其人或寒或热,昼日明了,夜则谵语,甚至发狂,用小柴胡汤加桃仁、丹皮治之,血犹未结,但热入血室,用小柴胡汤加龙骨、牡蛎治之。

  瘀血口渴,内有瘀血,气不得通,不能载水津上升,是以发渴,名曰血渴,小柴胡汤加桃仁、丹皮、牛膝治之。

  血臌,证见胁满,小腹胀满,身上有血丝缕,腹上青筋,脉数口渴,便短气逆,小柴胡汤加知母、石膏、防己、丹皮、猪苓、茯苓、车前子治之。

  和肺止咳

  咳者气病也。肺主气,外合皮毛而开窍于鼻,外证鼻塞,皮毛固闭则其气反而内壅,呛出喉间,发为咳嗽,此外因之咳也;肺之气下输膀胱,转运大肠,通调津液而主制节,制节下行则气顺而息安,若制节不行,则气逆而咳,此内因之咳也。血证之咳,或先咳而后失血,或先失血而后咳,或暂咳即愈,或久咳而不止,种种不一,细推究之,因于失血虚劳。调治之法,须知咳固气病,必兼顾血分,故小柴胡汤加味,气分、血分两兼治之,是最为全和之法。

  外感风寒致咳,证见头痛,恶寒发热,咳嗽喘息,甚至吐血,予小柴胡汤加紫苏、荆芥、当归、白芍、丹皮、杏仁和表清里。

  肺郁热致咳,证见久咳喘满,甚则咳血,乃因病生于寒,寒郁化火,治疗但温其寒,益动其火,宜清火疏寒,用小柴胡汤加苏子、款冬花以清郁火。

  肺胀咳血,治宜小柴胡汤加荆芥、紫苏、杏仁、防己、木通、麦冬、马兜铃。

  痰瘀相兼致咳,治宜小柴胡汤加当归、桃仁、丹皮、云苓。

  喘息因气不达于外,而壅郁于内,宜小柴胡汤加杏仁,以转枢外达,使腠理通,荣卫和,气达于外,不壅于内而喘自愈。

  鼻塞声闭乃肺窍不通,宜小柴胡汤加杏仁、桔梗、荆芥、薄荷治之。
 肝火乘肺呛咳,证见目眩口苦,呛咳数十声不止,咳牵小腹作痛,发热颊赤,宜小柴胡汤加五味子、青皮、龙骨、牡蛎、丹皮、地骨皮治之,重者加胡黄连。医学教育网搜集整理

  食复咳嗽,失血家,胃气清和,津液自生,火自降,痰自顺,而病自愈。若伤饮食,则中宫壅滞,气与火不得顺利,上冲于肺则为咳嗽,小柴胡汤加紫苑、麦冬、五味子、杏仁治之。

  时复,谓血家春夏得病,次年春夏复发,秋冬得病,至次年秋冬病复发,值其时而仍病,故曰时复,失血家至秋时皮毛收敛,未能秘固,外合风气,内结郁热,发咳动血,皮毛洒淅,寒热作咳,宜小柴胡汤加荆芥、防风、桔梗、杏仁、蒲黄、苏木、栝蒌根、麦冬、桑皮、全皮、枇杷叶治之。

  和肝降逆

  肝为风木之脏,主藏血,肝气冲和条达则血海不扰,血脉得畅。肝郁化火,则血不和,火发为怒,则血横决,吐血、错经、血痛诸证由生。肝气横逆克土,则口燥泄痢,饥不能食,回食逆满,木挟水邪上攻,则痰饮,泄泻,呕吐。唐氏认为,血证之关键,在于冲气上逆,气逆则血升,出现动血之象,故治血当以治冲为要,冲气安则血海宁,欲宁血当先宁气,小柴胡汤和肝降逆平冲,为宁血止血之良方。

  冲气上逆欲动血,证见颈赤头晕,火逆上气,咽喉不利,乳下动脉辟辟弹指,颈上动脉现出皮肤。冲为血海属肝,肝脉达于咽也,气逆血升有动血之象,宜小柴胡汤加龙骨、牡蛎以导冲逆。

  呕血,唐氏认为呕血其病在于肝,盖肝木之气主于疏泄脾土,而少阳春生之气之寄在胃中,以升清降浊为荣卫之转枢,少阳转枢不利,肝木失疏泄之常,横肆侮土,故成呕逆,凡呕皆属于肝,而血又为肝之所司,见呕血之证,断以调肝为主。先干呕,然后呕血,呕血后仍发干呕者,皆少阳之逆气也,先用大柴胡汤加蒲黄、丹皮、桃仁、当归治之,呕血既止,再服小柴胡汤以调和营卫,转枢表里,使上焦得通,津液得下,胃气因和,呕哕自止。医学教育网搜集整理

  目衄,小眼角出血,乃少阳相火随经脉而出,冲动肝经血分则生血筋,窜入瞳珠,及胬肉长出,亦见流血,宜小柴胡汤加青皮、当归、红花、龙胆草、丹皮,外用杏仁、白矾、铜绿点之。

  耳衄,耳中出血,此乃足少阳胆脉绕耳前后,手少阳三焦之脉入耳,相火旺,挟肝气上逆,及小肠相火内动,因得邪血妄行,治法总宜治三焦、胆、肝与小肠经,用小柴胡汤加五苓散统治之。

  零腥,即吐出黄白色,如米粟点粒大小,味腥臭之浊唾,乃吐血之后,血分瘀热所化,或未吐血之前,血分之热化为星点,先吐星点,后乃吐血,此时血尚未动,但当治其气分,气分清而零腥自除,小柴胡汤治之。

  红痢,痢下纯红,伴腹痛如刀锥,乃血痛也,是以痢发于秋,肺令当秋,克制肝木,肝不得达,故郁结不解而失其疏泄之令,是以塞而不通,调肝则木火得疏泄,而血分自宁,达木火之郁,宜小柴胡汤去半夏加当归、白芍,白头翁汤或四物汤加蒲黄、五灵脂、延胡索、黄柏、龙胆草、黄芩、柴胡、桑寄生治之。

  恶阻,胃气以降为顺,今因有胎,子宫收闭,冲气不得下泻,转而上逆,挟胞中之水,以干胃土,为痰水上溢,因而呕吐,宜小柴胡汤清胃降火或合麦门冬汤主之。

  口苦者为胆热,小柴胡汤加黄连治之,苔白为湿热内蕴,小柴胡汤加花粉、石膏、滑石、木通治之。

  和脾止泻

  脾为湿土,滋生万物,将养脏腑;胃为燥土,受纳万物,肝胆之气寄于胃中,以疏泄水谷,故水谷之运化消磨,脾胃肝胆之气共主之。若脾阳不足则不能蒸化水谷,脾阴不足则不能运化水谷,肝气不调则不能疏泄水谷,肺气不清肃则影响水浊之运化,由是腹胀、泄泻、痢下、水浊,诸证丛生,治疗此证,当调肝肃肺、滋脾和胃,不惟单治脾也。故以小柴胡汤加减主之。

  脾阴不足,谷食不化,以小柴胡汤去半夏,加花粉生津化谷,补养脾阴。

  食积泄泻,泻后痛减,臭如鸡卵,噫气作酸,失血虚人,停食作泻,宜小柴胡汤加山楂、神曲、麦芽、莱菔子治之。

  中寒洞泄,失血之人,内伤饮食,则反壅实生热,往往出现泄泻伴手足热,口干气逆,用小柴胡汤加枳壳、厚朴、大黄,轻则加莱菔子、麦芽治之。

  痢下白浊,病发于秋,乃肺气不清肃,影响脾土运化,水浊气滞而为痢,宜小柴胡汤加花粉、杏仁、枳壳、桑皮、茯苓、知母、桔梗以和之。

  小结

  唐氏治疗血证,推崇和法,他认为出血之证,多与气机失调有关,气逆则血升,故治疗血证,当以调气为先,以和法最为允当,在其治疗出血证所倡止血、消瘀、宁血诸法中,亦贯穿了和法。失血者患其他病症,因有阴血损伤的基础,既是实证,亦不可攻,而以和为第一要义。小柴胡汤为和法之代表方,内调肝考试,胆脾胃升降,外和营卫气血出入,调气活血祛瘀,降气止咳,止呕,升津止泻,可用于多种病症,故唐氏在血证及内伤杂病的治疗中将小柴胡汤运用得出神入化,颇值后人借鉴。

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